Полное наименование предприятия		
Сокращенное наименование предприятия		
Адрес (место нахождения)		
Почтовый адрес		
Идентификационный признак (ИНН)		
Телефон/факс		
E-mail		
Контактное лицо (ФИО, телефон)		
Дата оформления заявки		

ЗАЯВКА НА ПРОВЕДЕНИЕ АТТЕСТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА СВАРОЧНОГО ПРОИЗВОДСТВА
№ ____________ от _______________ г.1

1. Общие сведения о специалисте
1.1. Фамилия, имя, отчество		
1.2. Дата рождения		
1.3. Образование и специальность		
1.4. Учебное заведение (наименование, номер и дата выдачи документа)		
1.5. Место работы (сокращенное наименование, адрес места нахождения, телефон)		
1.6. Должность		
1.7. Стаж работы в области сварочного производства		
1.8. Переподготовка по сварочному производству (наименование учебного заведения, номер и дата выдачи документа)		
1.9. Наличие уровня профессиональной подготовки		
1.10. Специальная подготовка		
1.11. Сведения о независимой оценке квалификации		
1.12. Гражданство		

2. Аттестационные требования
2.1. Вид аттестации		
2.2. Вид производственной деятельности		
2.3. Уровень профессиональной подготовки		
2.4. Наименование технических устройств опасных производственных объектов (ТУ ОПО)		

Руководитель организации-заявителя	
______________________ 
             (подпись)	
	
М.П.	

_____________________________________
1Номер и дату регистрации указывает АЦСП после регистрации в системе ЭДО